Гинекомастия

«Гинекомастия — это одно- или двухстороннее увеличение грудных желез у мужчин, которое имеет доброкачественный характер. Состояние может быть физиологическим или связанным с нарушением синтеза и метаболизма эстрогенов. В железах наблюдается активный рост жировой, железистой и соединительной ткани, что приводит к видимому или пальпируемому увеличению груди. Наличие женской груди у мужчин является патологией, доставляет психологический дискомфорт и требует коррекции.»

Степыко Станислав Борисович, Врач онколог-маммолог, хирур

Причины

Гинекомастия считается полиэтиологическим заболеванием, но основная причина — избыточный синтез, нарушение инактивации или метаболизма половых стероидов. Это приводит к относительному или абсолютному увеличению уровня эстрогенов. Иногда это физиологическое состояние, которое наблюдается в период адаптации новорожденных или при половом созревании. Но чаще встречается патологическая гинекомастия. Ее причины можно разделить на связанные с различными типами гормональных нарушений.

Развитие ткани молочной железы зависит от влияния половых стероидов. В норме в организме мужчины вырабатываются эстрогены и тестостерон, но их соотношение отличается от такового у женщин в пользу андрогенов. Основные механизмы изменения концентрации гормонов связаны со следующими факторами:

• чрезмерный синтез эстрогенов, чаще наблюдается в опухолевых тканях;
• нарушение инактивации гормонов, встречается при патологии печени;
• изменение метаболизма стероидов.

Если у подростков гинекомастия может быть связана с физиологическими изменениями в организме и взрослением, то у мужчин причиной состояния чаще всего являются патологические отклонения в балансе эстрогенов. Их концентрация превышает норму, иногда в несколько раз, в следующих случаях:

• эстроген-продуцирующие опухоли клеток Лейдига в семенниках;
• прием стероидных гормонов для увеличения мышечной массы и создания рельефа тела;
• лечение некоторыми группами препаратов;
• употребление опиатных наркотических средств.

Привести к гинекомастии у мужчин может лечение цитостатиками, антидепрессантами, противогрибковыми и некоторыми противовирусными средствами, используемыми при ВИЧ-инфекции.

«Избыток эстрогенов приводит к развитию тканей молочных желез у мужчин и развитию гинекомастии. Как правило, это происходит в случае подростковых гормональных нарушений, ожирения и приёме анаболических стероидов!»

Вызвать развитие гинекомастии у взрослого мужчины может относительный дисбаланс гормонов. В этом случае концентрация эстрогенов остается в норме, но нарушается их соотношение с прогестероном. Это возможно в следующих состояниях:

• возрастные изменения в структуре тестикул, физиологическое снижение функции яичек;
• болезни печени, которые протекают с нарушением ее функции, в том числе цирроз;
• больные с почечной недостаточностью, которые регулярно проходят гемодиализ;
• гипогонадотропный гипогонадизм – тормозится синтез тестостерона, но сохраняется эстрогенов;
• эндокринные заболевания – гипертиреоз, гиперпролактинемия.

Ожирение, особенно у мужчин старшего возраста, часто также приводит к развитию гинекомастии.

Патогенез

Ткани груди у мужчин чувствительны к гормональному фону. В норме соотношение тестостерона и эстрогенов должно быть 300/1, незначительное смещение приводит к стимуляции пролиферации тканей железы. Но механизм увеличения груди отличается в зависимости от этиологического фактора.

При физиологической гинекомастии у подростков увеличение молочных желез происходит из-за несовершенства работы гипоталамо-гипофизарной системы, которое ведет к колебанию андроген-эстрогенного соотношения. Поэтому по мере взросления симптомы спонтанно регрессируют.

В зрелом возрасте происходит естественное снижение функции яичек и уменьшается выработка тестостерона. Часто мужчины имеют сопутствующее ожирение, эндокринные патологии (в 14%), с до 90% пациентов имеют простатит, который негативно сказывается на состоянии семенников. В жировой ткани происходит процесс ароматизации андрогенов, на их основе синтезируются эстрогены, которые влияют на ткани груди.

Эстрогены способны усиливать пролиферацию тканей грудной железы, под их влиянием начинается активный рост паренхимы органа. Но иногда этот процесс происходит при нормальном содержании гормонов, но имеется повышенная чувствительность тканей.

Гинекомастия, которая развивается на фоне опухолей гипофиза, сопровождается гипогонадизмом. У мужчины при повышенной секреции пролактина, подавляется выработка других гормонов. Если опухоль гипофиза в избытке продуцирует кортикотропин, нарушение гормонального баланса происходит за счет изменения синтеза стероидов в надпочечниках. Но и опухоли мозга без гормональной активности способны привести к гиперпролактинемии: выброс гормона усиливается при повышении внутричерепного давления.

Гипер- и гипотиреоз также может сопровождаться гинекомастией, но механизм развития патологии отличается. При повышенной секреции гормонов щитовидной железы усиливается образование андростендиона в коре надпочечников, а под его влиянием происходит ароматизация андрогенов в эстрогены. Гиперпродукция кининов щитовидной железы усиливает синтез глобулинов в печени, связывающих половые стероиды. Поэтому концентрация активного тестостерона в крови стремительно уменьшается. При гипотиреозе рост тканей груди стимулируется за счет пролактотрофов гипофиза, на которые влияет избыток тиролиберина.

При гормонально активных опухолях, секретирующих избыток эстрогенов, молочные железы подвергаются непосредственному влиянию гормона. У мужчин с повышенной секрецией ХГЧ происходит опосредованная стимуляция гонад. Поэтому гинекомастия наблюдается при злокачественных опухолях бронхов, тестикул и печени.

Генетически обусловленные формы встречаются реже. Патология может развиваться несколькими путями:

• при синдроме Клайнфельтера имеется дополнительная Х-хромосома, а у больного повышается чувствительность тканей железы к эстрогенам. При этом иногда увеличение груди одностороннее;
• для синдрома Райфенштейна характерен мужской кариотип, но из-за дефекта некоторых ферментов усиливается синтез эстрогенов. Поэтому в подростковом возрасте наблюдается выраженная гинекомастия, которая не уменьшается, а постепенно прогрессирует;
• при наследственном дефекте ароматазы, который передается по аутосомно-рецессивному типу, уровень андрогенов соответствует норме, но ускоряется их превращение в эстрогены.

Признаки гинекомастии у мужчин

В зрелом возрасте мужчина замечает, что одна или обе молочные железы начинают увеличиваться в размерах. Чаще процесс начинается с области вокруг соска ареолы. Они выступают над поверхностью груди.

Мужчины с гинекомастией могут жаловаться на болезненность и нагрубание груди, но это не обязательный признак. Кожа в области патологического увеличения остается здоровой, выделений из соска нет. Сколько времени существует это состояние, большинство мужчин затрудняется ответить.

Гинекомастия в большинстве случаев сопутствует другим заболеваниям или является их следствием. Поэтому могут беспокоить дополнительные симптомы:

• снижение либидо;
• ухудшение эрекции;
• женский тип отложения жира;
• бесплодие.

«При постановке диагноза гинекомастия, врач должен определить ведущие факторы, которые стали причиной болезни.»

Гинекомастия не угрожает жизни мужчины, чаще это косметический дефект. Но при одностороннем увеличении груди, при появлении выделений, изменениях кожи над опухолью высока вероятность злокачественного процесса.

Классификация и стадии

Разработано несколько классификаций гинекомастии. В зависимости от преобладающих тканей различают следующие типы патологии:

• истинная — грудные железы увеличены за счет гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии фиброзной ткани;
• ложная — увеличение груди происходит за счет избыточного отложения жировой ткани;
  
• смешанная — в железе присутствует фиброзная и жировая ткани.

Степень гинекомастии оценивают по стадиям развития молочных желез по Таннеру, но чаще в клинической практике используют следующее деление по степеням:

• I степень — минимальная узловатость под ареолой;
• II степень — узел не превышает диаметра ареолы;
• III степень — уплотнение равно по диаметру ареоле;
• IV степень — уплотнение больше ареолы.
  

По степени пролиферации эпителия железы выделяют следующие типы патологии:

• без пролиферации (риск рака увеличен в 1,5 раза);
• с пролиферацией (риск онкологи возрастает в 1,9 раз);
• с атипической пролиферацией (увеличение риска происходит в 3-25 раз).
  

В своем развитии заболевание проходит несколько этапов:

• стадия пролиферации — длится до 4 месяцев, на этом этапе изменения в тканях обратимы, под влиянием консервативной терапии грудь может прийти в нормальное состояние;
• промежуточная стадия — продолжительность до 1 года, в железе созревает соединительная ткань, медикаментозно устранить патологию практически невозможно;
• фиброзная стадия — в железе сформирована зрелая соединительная ткань, вокруг железистой ткани откладывается жировая, обратное развитие невозможно.

Осложнения

Чаще всего гинекомастия является косметическим дефектом. Но несмотря на то, что это доброкачественный процесс, иногда за увеличением молочной железы скрывается раковая опухоль. Насторожить должны следующие симптомы:

• в груди появилось локальное уплотнение на одной стороне;
• кожа над узлом похожа на апельсиновую корку, ровную площадку, не смещается;
• новообразование болит и доставляет дискомфорт;
• из соска появляются выделения;
• появились признаки гипогонадизма — уменьшение яичек, снижение либидо и эрекции, уменьшение массы тела.

Иногда гинекомастия выступает в качестве паранеопластического синдрома и является первым проявлением опухолей других органов. Поэтому при увеличении груд у мужчины необходимо исключать злокачественные патологии.

Диагностика

Обследование мужчины с увеличенной грудной железой начинается с осмотра и выяснения анамнеза. Врач должен выяснить, нет ли подобных заболеваний у ближайших родственников, чтобы исключить наследственный фактор.

Обращают внимание на отношение пациента к алкоголю, выясняют, какие лекарственные препараты он принимает и не злоупотребляет ли опиатами и канабисом. Также необходимо исключить системные заболевания, которые часто приводят к нарушению метаболизма стероидов. Это могут быть почечная и печеночная недостаточность, болезни щитовидной железы.

При осмотре врач не только пальпирует железу, определяет ее консистенцию и размер. Необходим осмотр половых органов, чтобы исключить патологию семенников, проявления гипогонадизма.

Лабораторная диагностика при гинекомастии необходима, чтобы определить концентрацию гормонов. Мужчине назначают анализы на тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ХГЧ. В некоторых случаях может понадобиться лютеинизирующий гормон, кортизол, пролактин, гормоны щитовидной железы. По результатам исследования можно определить основной фактор, влияющий на ткани железы.

Для визуализации патологического процесса применяют несколько методов:

• УЗИ молочной железы и подмышечных лимфоузлов;
• маммография — рентгенологический метод;
• биопсия тканей железы — для гистологического подтверждения доброкачественного процесса.
  

Чтобы найти причины гинекомастии — требуется обследование других органов и систем. По показаниям врач может назначить следующие методы:

• биохимическое исследование крови;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентгенография турецкого седла;
• КТ или МРТ головного мозга.

При подозрении на генетический синдром, может потребоваться кариотипирование.

Гинекомастия у мужчин на УЗИ

Заподозрить гинекомастию можно при осмотре и пальпации грудной железы. Но для подтверждения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование. УЗИ мужчинам с гинекомастией выполняют в любое удобное время, в отличие от женщин с патологией молочной железы.

Специальная подготовка к УЗИ при гинекомастии не требуется. Пациента осматривают поочередно в положении лежа на спине с запрокинутыми руками и сидя. Датчиком УЗИ проводят веерообразно в направлении от ареолы к периферии молочной железы. Последовательно исследуют все сектора груди, представив ее как условный циферблат.

После осмотра паренхимы груди, переходят к оценке ареолы. Она достаточно плотная, поэтому плохо пропускает ультразвуковые волны. Для изучения тканей позади нее датчик устанавливают сбоку и направляют лучи в подареолярное пространство.

Заключают УЗИ молочной железы исследованием регионарных лимфоузлов, расположенных в над- и подключичных, подмышечных областях и в парастернальных линиях. Это позволяет исключить вероятность метастазов при злокачественных опухолях.

На УЗИ оценивают структуру новообразования в грудной железу по стандартным критериям. Гинекомастия – это узловое образование, которое хорошо визуализируется при помощи ультразвука. Во время обследования врач может определить форму, размер, пространственную ориентацию и локализацию узла. Для гинекомастии у мужчин характерны следующие особенности:

• узел располагается в ретроареолярной области или в подкожно-жировой клетчатке груди;
• форма узла чаще полигональная, но встречается овоидный, плоский, элипсоидный вариант;
• контуры узла могут быть нечеткими, эхогенность снижена;
• структура узла неоднородная за счет изоэхогенных и гиперэхогенных участков в виде линейных, точечных образований, но они не имеют признаков патологических включений. Гиперэхогенные участки – это очаги фиброзной ткани;
• при гинекомастии редко ивзуализируются протоки железы, иногда встречаются микрокальцинаты, кистозные полости.

Допплерография при гинекомастии и цветное допплеровское картирование малоинформативны и не показательны. Сосуды могут располагаться как интранодулярно, так и перинодулярно. Для гинекомастии характерен венозный кровоток, но иногда встречается артериальный.

«При обследовании мужчин с гинекомастией маммографию не используют. Этот метод малоинформативен из-за особенностей строения новообразования и его локализации позади соска.»

Дополнительная диагностика при гинекомастии

Гинекомастия у мужчин сопутствует заболеваниям эндокринной системы и внутренних органов. Поэтому при обследовании необходимо найти причины появления узла. При первичном обращении к врачу осматриваются наружные половые органы. Если гинекомастия связана с недостаточностью выработки тестостерона, врач может обнаружить гипоплазию яичек или наоборот, их увеличения за счет формирования опухоли.

Лабораторная диагностика включает определение концентрации гормонов. Лечащий врач индивидуально определяет, какие именно показатели необходимы пациенту. Это могут быть:

• тестостерон;
• эстрадиол;
• прогестерон;
• ХГЧ;
• пролактин;
• лютеинизирующий гормон;
• кортизол;
• гормоны щитовидной железы.

Причину гинекомастии у мужчины необходимо искать, чтобы снизить вероятность рецидива заболевания. Поэтому дополнительно могут назначать КТ или МРТ головного мозга, УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, биохимическое исследование крови.

Для определения морфологических характеристик ткани узла, проводится биопсия под контролем УЗИ.

Лечение

Для успешного лечения гинекомастии необходимо устранить причину патологии. Консервативная терапия может использоваться только на раннем этапе заболевания. Лечение в этом случае проводят амбулаторно под контролем эндокринолога. Допускается наблюдение у подростков, если нет симптомов других заболеваний, которые могли стать причиной. В остальных случаях, если эндокринная причина гинекомастии не доказана, лечение гормональными средствами не всегда дает эффект.

Основной метод лечения — хирургический. Но показаниями для вмешательства чаще всего является косметический дефект и связанный с ним психологический дискомфорт. Поэтому к врачу чаще обращаются пациенты молодого возраста. У мужчин старше 50-60 лет при решении удалять гинекомастию хирургическим путем необходимо оценивать состояние здоровья и внешний вид груди, который после операции может измениться не в лучшую сторону.

Хирургическое удаление проводится путем подкожной мастэктомии. В случае ложной гинекомастии иногда применяется липосакция, но методика часто сопровождается рецидивами заболевания.

При смешанной гинекомастии используют сочетание липосакции с мастэктомией. Это дает лучший результат лечения и снижает вероятность рецидива. Если истинная гинекомастия в запущенной стадии, то требуется не только проведение мастэктомии, но и последующая пластическая операция, которая позволит придать грудной железе и ареоле нормальный вид.

При комбинированном лечении первым этапом становится удаление жировой ткани. Его проводят через 2 прокола с каждой стороны железы. Так можно добиться хорошего косметического эффекта и симметричности. Но железистую ткань этим способом удалить нельзя. Поэтому на ареоле делается разрез, диаметром ¼ ее окружности. Через него проводится мастэктомия.

Также для коррекции формы груди при гинекомастии применяется липэктомия. Это операция, которая позволяет уменьшить объем, но сохранить часть жировой прослойки, чтобы имитировать накачанные мышцы.

После удаления фрагмента железистой ткани, его отправляют на гистологическое исследование. Это необходимо, чтобы исключить злокачественную патологию груди.

После операции 2 недели необходимо носить компрессионное белье. Полный период реабилитации длится 3-4 недели. За это время исчезает отечность и кровоподтеки. Болевой синдром беспокоит в первые 3 дня, но его можно устранить приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Наблюдение у лечащего врача необходимо в первые 3 недели, т.к. в этот срок есть вероятность скопления жидкости и формирования серомы груди. Редко наблюдаются другие осложнения:

• нарушение кровотока ареолы и соска;
• образование грубых рубцов;
• неровности кожи.

Операция при гинекомастии у мужчин

Гинекомастия – это доброкачественное образование, которое редко приводит к развитию осложнений у мужчин. Поэтому основное показание для проведения операции – косметический дефект, который доставляет психологический дискомфорт пациенту.

Подготовка к хирургическому вмешательству проводится по стандартной схеме. Необходимо обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты, ЭКГ, клиническое исследование крови и мочи. Диагностика проводится с целью определить противопоказания для хирургического вмешательства и состояние пациента.

Операция проводится путем подкожной мастэктомии, если диагностирована истинная гинекомастия. Пациентам с ложной гинекомастией врач может предложить выполнить липосакцию и удалить жировые ткани малоинвазивным способом. Но этот метод сопровождается частыми рецидивами, особенно у пациентов, которые не устранили причину патологии.

При смешанном типе гинекомастии можно использовать комбинацию липосакции и мастэктомии. Это увеличивает вероятность благоприятного исхода и снижает шансы рецидива. При запущенных формах гинекомастии, когда сформировался крупный узел, растянулась кожа на грудной железе, операция проводится в 2 этапа- сначала удаляют узел, затем делают пластику груди.

Для удаления жировой ткани достаточно 2 прокола с каждой стороны грудной железы. Но узел при гинекомастии достаточно плотный, его нельзя аспирировать. Поэтому для мастэктомии выполняют разрез под ареолой, равный ¼ ее окружности. Через него аккуратно вычленяют узел, отсепаровывают от окружающих тканей.

«Для исключения злокачественной опухоли, необходимо отправить удалённый материал на гистологическое исследование.»

Восстановление после операции

В первые несколько суток после операции будет беспокоить боль в грудной железе и ее отечность. Но они проходят, если использовать компрессионное белье в течение 2 недель. Для уменьшения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

Осложнения после операции возникают редко. В первые 3 недели есть риск формирования серомы груди. Поэтому рекомендуются периодические наблюдения у маммолога. Кровоподтеки после операции при гинекомастии проходят самостоятельно и не требуют специального лечения.

Редким осложнением является нарушение кровотока или лимфооттока в области груди и ареолы. Если врач соблюдает технику операции, эти нежелательные эффекты исключены.

Грубые рубцы формируются у пациентов, склонных к образованию келоидов. У мужчин старшего возраста не всегда операция дает хороший косметический эффект. Поэтому может потребоваться последующая пластика.

Обнаружив изменения в грудных железах, мужчины часто не спешат обращаться к врачу. Некоторые предполагают, что это пройдёт само, кто-то не знает о последствиях, а иные переживают о цене лечения или осложнениях. Но в Клинике Маммологии операцию проводит хирург высшей квалификации, причём по демократичным ценам. Такое лечение точно будет дешевле, чем устранять последствия несвоевременной медицинской помощи.

Поговорим о цене: от чего зависит

• Тип заболевания (истинна, смешанная, ложная);
• Количество оперируемых желез (одна или обе);
• Выбор анестезии (местная или наркоз);
• Время нахождения в стационаре;

Расчёт цены за весь спектр услуг происходит до начала операции. Поэтому пациент имеет возможность оценить финансовые траты и сопоставить их со своим бюджетом.

Лечение в Клинике Маммологии — это высокие стандарты и внимательное отношение персонала от начала знакомства до момента выписки. За пациентом ведётся постоянное наблюдение. При наличии отклонений по любому из показателей врач корректирует терапию. Поэтому наши пациенты чувствуют себя хорошо даже после операции. Во многом это связано с уровнем профессионализма анестезиолога, использованием передовых препаратов и индивидуальным подходом при расчёте дозировки.

Наши пациенты

Гинекомастия имеет несколько разновидностей, появляясь у мужчин любого возраста. У подростков и пожилых людей такое состояние возникает на фоне изменения жировой прослойки, потому называется ложным. Истинная же гинекомастия у качков, людей с патологиями эндокринной системы и у тех, кто долго лечился гормональными препаратами.

Изменение грудных желез у мужчин происходит на фоне образования избыточного количества женских гормонов и других веществ, стимулирующих увеличение тканей. Такое часто происходит у спортсменов, которые делают уколы гормона роста — соматотропина. Вместе с увеличением мышц происходит гиперплазия грудных желез. Удалить её можно только с помощью операции.

Врачи Клиники Маммологии вернут привлекательный и спортивный вид мужчинам, которые получили гинекомастию как побочный эффект препаратов или из-за нарушения работы внутренних органов. Методика проведения операции подбирается индивидуально под каждого пациента, из-за чего результат всегда безупречный.

Цена лечения в медицинском центре маммологии в Москве

От 19 500 рублей.

Прогноз. Профилактика

При гинекомастии прогноз в большинстве случаев благоприятный. Но в случае атипической пролиферации необходимо контролировать состояние, чтобы она не перешла в злокачественную опухоль. Общий прогноз для здоровья зависит от причины увеличения груди, поэтому необходимо лечить основное заболевание.

Профилактика в подростковом возрасте заключается в правильном сбалансированном питании, соблюдении режима дня и исключении стрессовых ситуаций, которые могут сказаться на функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.

В зрелом возрасте необходимо своевременно лечить болезни мочевыделительной системы печени, не злоупотреблять спиртным и не использовать наркотические вещества, контролировать свой вес и не допускать развития ожирения. Мужчинам, которые в стремлении иметь мускулистую рельефную фигуру применяют стероидные препараты, нужно помнить, что гинекомастия является частым побочным эффектом, но продавцы анаболиков о нем умалчивают.

Гинекомастия. Результат операции