Удаление гинекомастии

"Гинекомастия – это одно- или двухстороннее увеличение грудных желез у мужчин, которое имеет доброкачественный характер. Состояние может быть физиологическим или связанным с нарушением синтеза и метаболизма эстрогенов. В железах наблюдается активный рост жировой, железистой и соединительной ткани, что приводит к видимому или пальпируемому увеличению груди. Наличие женской груди у мужчин является патологией, доставляет психологический дискомфорт и требует коррекции."

Причины заболевания

Гинекомастия считается полиэтиологическим заболеванием, но основная причина – избыточный синтез, нарушение инактивации или метаболизма половых стероидов. Это приводит к относительному или абсолютному увеличению уровня эстрогенов. Иногда это физиологическое состояние, которое наблюдается в период адаптации новорожденных или при половом созревании. Но чаще встречается патологическая гинекомастия. Ее причины можно разделить на связанные с различными типами гормональных нарушений.

Патогенез

Ткани груди у мужчин чувствительны к гормональному фону. В норме соотношение тестостерона и эстрогенов должно быть 300/1, незначительное смещение приводит к стимуляции пролиферации тканей железы. Но механизм увеличения груди отличается в зависимости от этиологического фактора.

При физиологической гинекомастии у подростков увеличение молочных желез происходит из-за несовершенства работы гипоталамо-гипофизарной системы, которое ведет к колебанию андроген-эстрогенного соотношения. Поэтому по мере взросления симптомы спонтанно регрессируют.

В зрелом возрасте происходит естественное снижение функции яичек и уменьшается выработка тестостерона. Часто мужчины имеют сопутствующее ожирение, эндокринные патологии (в 14%), с до 90% пациентов имеют простатит, который негативно сказывается на состоянии семенников. В жировой ткани происходит процесс ароматизации андрогенов, на их основе синтезируются эстрогены, которые влияют на ткани груди.

Эстрогены способны усиливать пролиферацию тканей грудной железы, под их влиянием начинается активный рост паренхимы органа. Но иногда этот процесс происходит при нормальном содержании гормонов, но имеется повышенная чувствительность тканей.

Гинекомастия, которая развивается на фоне опухолей гипофиза, сопровождается гипогонадизмом. У мужчины при повышенной секреции пролактина, подавляется выработка других гормонов. Если опухоль гипофиза в избытке продуцирует кортикотропин, нарушение гормонального баланса происходит за счет изменения синтеза стероидов в надпочечниках. Но и опухоли мозга без гормональной активности способны привести к гиперпролактинемии: выброс гормона усиливается при повышении внутричерепного давления.

Гипер- и гипотиреоз также может сопровождаться гинекомастией, но механизм развития патологии отличается. При повышенной секреции гормонов щитовидной железы усиливается образование андростендиона в коре надпочечников, а под его влиянием происходит ароматизация андрогенов в эстрогены. Гиперпродукция кининов щитовидной железы усиливает синтез глобулинов в печени, связывающих половые стероиды. Поэтому концентрация активного тестостерона в крови стремительно уменьшается. При гипотиреозе рост тканей груди стимулируется за счет пролактотрофов гипофиза, на которые влияет избыток тиролиберина.

При гормонально активных опухолях, секретирующих избыток эстрогенов, молочные железы подвергаются непосредственному влиянию гормона. У мужчин с повышенной секрецией ХГЧ происходит опосредованная стимуляция гонад. Поэтому гинекомастия наблюдается при злокачественных опухолях бронхов, тестикул и печени.

Генетически обусловленные формы гинекомастии встречаются реже. Патология может развиваться несколькими путями:

• при синдроме Клайнфельтера имеется дополнительная Х-хромосома, а у больного повышается чувствительность тканей железы к эстрогенам. При этом иногда увеличение груди одностороннее;
• для синдрома Райфенштейна характерен мужской кариотип, но из-за дефекта некоторых ферментов усиливается синтез эстрогенов. Поэтому в подростковом возрасте наблюдается выраженная гинекомастия, которая не уменьшается, а постепенно прогрессирует;
  

при наследственном дефекте ароматазы, который передается по аутосомно-рецессивному типу, уровень андрогенов соответствует норме, но ускоряется их превращение в эстрогены.

Классификация и стадии

Разработано несколько классификаций гинекомастии. В зависимости от преобладающих тканей различают следующие типы патологии:

• истинная – грудные железы увеличены за счет гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии фиброзной ткани;
• ложная – увеличение груди происходит за счет избыточного отложения жировой ткани;
  
• смешанная – в железе присутствует фиброзная и жировая ткани.

Степень гинекомастии оценивают по стадиям развития молочных желез по Таннеру, но чаще в клинической практике используют следующее деление по степеням:

• I степень – минимальная узловатость под ареолой;
• II степень – узел не превышает диаметра ареолы;
• III степень – уплотнение равно по диаметру ареоле;
• IV степень – уплотнение больше ареолы.
  

По степени пролиферации эпителия железы выделяют следующие типы патологии:

• гинекомастия без пролиферации (риск рака увеличен в 1,5 раза);
• гинекомастия с пролиферацией (риск онкологи возрастает в 1,9 раз);
• гинекомастия с атипической пролиферацией (увеличение риска происходит в 3—25 раз).
  

В своем развитии заболевание проходит несколько этапов:

• стадия пролиферации – длится до 4 месяцев, на этом этапе изменения в тканях обратимы, под влиянием консервативной терапии грудь может прийти в нормальное состояние;
• промежуточная стадия – продолжительность до 1 года, в железе созревает соединительная ткань, медикаментозно устранить патологию практически невозможно;
• фиброзная стадия – в железе сформирована зрелая соединительная ткань, вокруг железистой ткани откладывается жировая, обратное развитие невозможно.

Осложнения

Чаще всего гинекомастия является косметическим дефектом. Но несмотря на то, что это доброкачественный процесс, иногда за увеличением молочной железы скрывается раковая опухоль. Насторожить должны следующие симптомы:

• в груди появилось локальное уплотнение на одной стороне;
• кожа над узлом похожа на апельсиновую корку, ровную площадку, не смещается;
• новообразование болит и доставляет дискомфорт;
• из соска появляются выделения;
• появились признаки гипогонадизма – уменьшение яичек, снижение либидо и эрекции, уменьшение массы тела.

Иногда гинекомастия выступает в качестве паранеопластического синдрома и является первым проявлением опухолей других органов. Поэтому при увеличении груд у мужчины необходимо исключать злокачественные патологии.

Диагностика гинекомастии

Обследование мужчины с увеличенной грудной железой начинается с осмотра и выяснения анамнеза. Врач должен выяснить, нет ли подобных заболеваний у ближайших родственников, чтобы исключить наследственный фактор.

Обращают внимание на отношение пациента к алкоголю, выясняют, какие лекарственные препараты он принимает и не злоупотребляет ли опиатами и канабисом. Также необходимо исключить системные заболевания, которые часто приводят к нарушению метаболизма стероидов. Это могут быть почечная и печеночная недостаточность, болезни щитовидной железы.

При осмотре врач не только пальпирует железу, определяет ее консистенцию и размер. Необходим осмотр половых органов, чтобы исключить патологию семенников, проявления гипогонадизма.

Лабораторная диагностика при гинекомастии необходима, чтобы определить концентрацию гормонов. Мужчине назначают анализы на тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ХГЧ. В некоторых случаях может понадобиться лютеинизирующий гормон, кортизол, пролактин, гормоны щитовидной железы. По результатам исследования можно определить основной фактор, влияющий на ткани железы.

Для визуализации патологического процесса применяют несколько методов:

• УЗИ молочной железы и подмышечных лимфоузлов;
• маммография – рентгенологический метод;
• биопсия тканей железы – для гистологического подтверждения доброкачественного процесса.
  

Чтобы найти причины гинекомастии требуется обследование других органов и систем. По показаниям врач может назначить следующие методы:

• биохимическое исследование крови;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентгенография турецкого седла;
• КТ или МРТ головного мозга.

При подозрении на генетический синдром, может потребоваться кариотипирование.

Лечение

Для успешного лечения гинекомастии необходимо устранить причину патологии. Консервативная терапия может использоваться только на раннем этапе заболевания. Лечение в этом случае проводят амбулаторно под контролем эндокринолога. Допускается наблюдение у подростков, если нет симптомов других заболеваний, которые могли стать причиной гинекомастии. В остальных случаях, если эндокринная причина гинекомастии не доказана, лечение гормональными средствами не всегда дает эффект.

Основной метод лечения гинекомастии – хирургический. Но показаниями для вмешательства чаще всего является косметический дефект и связанный с ним психологический дискомфорт. Поэтому к врачу чаще обращаются пациенты молодого возраста. У мужчин старше 50-60 лет при решении удалять гинекомастию хирургическим путем необходимо оценивать состояние здоровья и внешний вид груди, который после операции может измениться не в лучшую сторону.

Хирургическое удаление проводится путем подкожной мастэктомии. В случае ложной гинекомастии иногда применяется липосакция, но методика часто сопровождается рецидивами заболевания.

При смешанной гинекомастии используют сочетание липосакции с мастэктомией. Это дает лучший результат лечения и снижает вероятность рецидива. Если истинная гинекомастия в запущенной стадии, то требуется не только проведение мастэктомии, но и последующая пластическая операция, которая позволит придать грудной железе и ареоле нормальный вид.

При комбинированном лечении первым этапом становится удаление жировой ткани. Его проводят через 2 прокола с каждой стороны железы. Так можно добиться хорошего косметического эффекта и симметричности. Но железистую ткань этим способом удалить нельзя. Поэтому на ареоле делается разрез, диаметром ¼ ее окружности. Через него проводится мастэктомия.

Также для коррекции формы груди при гинекомастии применяется липэктомия. Это операция, которая позволяет уменьшить объем, но сохранить часть жировой прослойки, чтобы имитировать накачанные мышцы.

После удаления фрагмента железистой ткани, его отправляют на гистологическое исследование. Это необходимо, чтобы исключить злокачественную патологию груди.

После операции 2 недели необходимо носить компрессионное белье. Полный период реабилитации длится 3-4 недели. За это время исчезает отечность и кровоподтеки. Болевой синдром беспокоит в первые 3 дня, но его можно устранить приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Наблюдение у лечащего врача необходимо в первые 3 недели, т.к. в этот срок есть вероятность скопления жидкости и формирования серомы груди. Редко наблюдаются другие осложнения:

• нарушение кровотока ареолы и соска;
• образование грубых рубцов;

неровности кожи.

Прогноз. Профилактика

При гинекомастии прогноз в большинстве случаев благоприятный. Но в случае атипической пролиферации необходимо контролировать состояние, чтобы гинекомастия не перешла в злокачественную опухоль. Общий прогноз для здоровья зависит от причины увеличения груди, поэтому необходимо лечить основное заболевание.

Профилактика гинекомастии в подростковом возрасте заключается в правильном сбалансированном питании, соблюдении режима дня и исключении стрессовых ситуаций, которые могут сказаться на функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.

В зрелом возрасте необходимо своевременно лечить болезни мочевыделительной системы печени, не злоупотреблять спиртным и не использовать наркотические вещества, контролировать свой вес и не допускать развития ожирения. Мужчинам, которые в стремлении иметь мускулистую рельефную фигуру применяют стероидные препараты, нужно помнить, что гинекомастия является частым побочным эффектом, но продавцы анаболиков о нем умалчивают.