ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
г. Москва «___» _________ 202__ г.
Я, _____________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина полностью)
«___» _________ ______ года рождения, паспорт: серия _________ № _______________, выдан ___________________________________________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________________________________,
в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», находясь в здравом уме и ясной памяти, действуя добровольно, даю свое информированное согласие на медицинское вмешательство в медицинской организации ________________________________________________________________________________________, расположенной по адресу: ________________________________________________________________________________________, осуществляющей медицинскую деятельность на основании лицензии № ________________________________________ от _______________, выданной ________________________________________________________________________________________.
1. Предмет согласия
Мне разъяснено, что в рамках оказания первичной доврачебной, первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а также специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, мне будет проведено следующее медицинское вмешательство / комплекс медицинских вмешательств:
_________________________________________________________________________________________________________
(указать конкретное наименование операции, процедуры, исследования)
по профилю (нужное подчеркнуть): пластическая хирургия, хирургия, травматология и ортопедия, рентгенология, анестезиология и реаниматология, клиническая лабораторная диагностика, трансфузиология, сестринское дело.
2. Информированность пациента
Медицинским работником (лечащим врачом / оперирующим хирургом / врачом-анестезиологом-реаниматологом)
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность медицинского работника)
в доступной для меня форме, без использования сложной медицинской терминологии, мне предоставлена полная и достоверная информация:
2.1. О целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, о их последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2.2. О характере моего заболевания, его диагнозе и прогнозе, а также о возможных рисках при отказе от предложенного медицинского вмешательства.
2.3. О применяемых лекарственных препаратах (включая препараты для анестезиологического пособия), медицинских изделиях (включая имплантаты, если применимо), возможных побочных эффектах и аллергических реакциях.
2.4. О необходимости проведения рентгенологических исследований и связанной с этим лучевой нагрузке, а также о необходимости забора биологического материала для клинической лабораторной диагностики.
3. Гарантии и риски
Я осознаю и соглашаюсь с тем, что:
3.1. Медицинское вмешательство (особенно хирургическое и/или под общей анестезией) сопряжено с объективными рисками непреднамеренного причинения вреда здоровью (включая, но не ограничиваясь: кровотечения, инфекционные осложнения, тромбоэмболические осложнения, образование грубых рубцов, непредвиденные реакции на анестезию), которые могут возникнуть несмотря на правильные и квалифицированные действия медицинского персонала.
3.2. Любая медицинская процедура не имеет стопроцентной гарантии успеха. Результат эстетической (пластической) хирургии носит субъективный характер, и мое восприятие эстетического результата может отличаться от клинической оценки врача.
3.3. Я предупрежден(а) о возможности необходимости расширения объема оперативного вмешательства (вплоть до экстренных реанимационных мероприятий или переливания компонентов крови (трансфузиологии)) в случае возникновения угрожающих жизни состояний в ходе операции. Я даю согласие на такие действия врачей по жизненным показаниям.
4. Обязанности пациента
Я подтверждаю, что:
4.1. Предоставил(а) врачу полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, наличии аллергических реакций (на лекарственные препараты, продукты питания, латекс и др.), наследственных патологиях, а также о принимаемых в настоящее время медикаментах.
4.2. Я не скрыл(а) информацию о наличии у меня инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис и др.), нарушениях свертываемости крови или психических расстройствах.
4.3. Обязуюсь неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача до и после медицинского вмешательства (включая режим ограничений, прием препаратов, график перевязок и контрольных осмотров), осознавая, что их нарушение может привести к тяжелым осложнениям или свести на нет результаты лечения.
5. Отказ от вмешательства
Мне разъяснено мое право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать его (их) прекращения на любом этапе (кроме случаев, когда прекращение вмешательства напрямую угрожает моей жизни). Мне разъяснены возможные последствия такого отказа (вплоть до ухудшения состояния здоровья и летального исхода).
Я прочитал(а) и понял(а) все пункты настоящего документа. У меня была возможность задать любые интересующие меня вопросы, и я получил(а) на них исчерпывающие и понятные ответы лечащего врача. Я принимаю решение приступить к лечению осознанно и добровольно.
Подпись пациента:
_________________________ / _______________________________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата: «___» _________ 202__ г. Время: _____ ч. _____ мин.
Подпись медицинского работника, оформившего согласие:
Мною, врачом ____________________________________________________________________, в доступной форме проведена беседа с пациентом, даны исчерпывающие разъяснения о целях, методах, рисках и последствиях планируемого медицинского вмешательства в ____________________________________________________________________.
_________________________ / _______________________________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата: «___» _________ 202__ г.
